Aanmeldformulier

Stap 1 van 8

12%

Intake formulier

De gegevens die u geeft worden enkel gebruikt om u een zo correct mogelijke behandeling te bieden.

Naam(Vereist)

Voornaam Achternaam

Adres(Vereist)

Straat + huisnummer Stad Staat / provincie / regio Postcode Land

Telefoon(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Ik word het liefst:(Vereist)

Gebeld

Gemaild

Persoonlijke situatie

Wat is je gezinssituatie?(Vereist)

(bijvoorbeeld “getrouwd, 2 jonge kinderen van 3 en 5”)

Wat is je beroep?(Vereist)

Aantal uren per week:(Vereist)

Werk je in avond of nachtdienst?(Vereist)

Nooit

Soms

Vaak

Hoeveel praat je tijdens je werk?(Vereist)

(Erg) veel

Gemiddeld

(Erg) weinig

Hoeveel stress ervaar je in je leven?(Vereist)

(Erg) veel

Gemiddeld

(Erg) weinig

Wat geeft je stress?

Rook je?(Vereist)

Ja

Nee

Zo ja: hoeveel?

Drink je cafeïne-houdende dranken in de middag en/of avond?(Vereist)

Hoeveel alcohol consumeer je per week?(Vereist)

Hoeveel uur per week sport je? (wandelen is ook sport!)(Vereist)

Minder dan 1 uur

1-2 uur

3-4 uur

5-6 uur

7 uur of meer

Zijn je keelamandelen verwijderd?(Vereist)

Ja

Nee

Heb je pijnlijke tanden of kiezen?(Vereist)

Ja

Nee

Heb je kalknagels?(Vereist)

Ja

Nee

Heb je een Candida infectie?(Vereist)

Ja

Nee

Heeft u last van andere infecties?(Vereist)

Ja

Nee

Zo ja, welke?

Ben je zwanger?(Vereist)

Ja

Nee

Zo ja, hoeveel maanden?

Gebruik je supplementen (vitaminen, mineralen, e.d.)?(Vereist)

Ja

Nee

Zo ja, welke?

Je ademhaling

Adem je overdag door je mond?(Vereist)

Nooit

Soms

Vaak

Heel vaak

Is je ademhaling in rust duidelijk hoorbaar?(Vereist)

Nooit

Soms

Vaak

Heel vaak

Word je wakker met een droge mond?(Vereist)

Nooit

Soms

Vaak

Heel vaak

Zucht je veel?(Vereist)

Nooit

Soms

Vaak

Heel vaak

Stopt je ademhaling overdag soms?(Vereist)

Nooit

Soms

Vaak

Heel vaak

Mijn ademhaling beperkt mijn fysieke activiteit(Vereist)

Nooit

Soms

Vaak

Heel vaak

Welke hulpmiddelen gebruik je voor je ademhaling?

Neusdruppels

Netipot

Breathe right strips

Neusspreider

Flutter

Heb je eerder een ademhalingstraining gevolgd of ademhalingsoefeningen gedaan?(Vereist)

Ja

Nee

Zo ja, kan je dit toelichten?

Ziektes

Heb je 1 (of meerdere) van de volgende ziektes?

Astma

Longemfyseem

Chronische Bronchitis

Hyperventilatie-aanvallen

Chronische vermoeidheid/ME

Hooikoorts

Allergie

Slaapapneu

Hartproblemen

Neuspoliepen

Piepende oren

Hoge bloeddruk

Lage bloeddruk

Schildklierproblemen

Migraine

Hoog cholesterol

Epilepsie

Suikerziekte

Niet genoemde ziektes

Hoe ernstig is de astma?

Licht

Gemiddeld

Ernstig

Bijzonder ernstig

Ben je wel eens opgenomen in het ziekenhuis voor je astma?

Ja

Nee

Zo ja, hoe vaak?

Hoe ernstig is de longemfyseem?

Licht

Gemiddeld

Ernstig

Bijzonder ernstig

Welke Gold-klasse?

1

2

3

4

Onbekend

Hoe ernstig is de chronische bronchitis?

Licht

Gemiddeld

Ernstig

Bijzonder ernstig

Hoe vaak heb je hyperventilatie aanvallen per jaar?

Ben je wel eens flauwgevallen?

Ja

Nee

Hoe ernstig is de chronische vermoeidheid/ME?

Licht

Gemiddeld

Ernstig

Bijzonder ernstig

Toelichting

Hoe ernstig is de hooikoorts?

Licht

Gemiddeld

Ernstig

Bijzonder ernstig

In welke maanden heb je meer last?

Van welke pollen heb je meer last?

Hoe ernstig is de allergie?

Licht

Gemiddeld

Ernstig

Bijzonder ernstig

Waarvoor ben je allergisch?

Is er een officiële slaaptest geweest voor slaapapneu?

Ja

Nee

Zo ja, hoeveel apneus per uur zijn vastgesteld?

Heeft men een CPAP voorgeschreven?

Ja

Nee

Zo ja, gebruik je de CPAP?

Elke nacht

Sommige nachten

Nee

Zo ja, kan je de resultaten zelf uitlezen?

Ja

Nee

Zo ja, wat is de gemiddeld score de laatste week ongeveer?

Gebruik je een MRA-beugel?

Ja

Nee

Gebruik je een Positie-trainer?

Ja

Nee

Gebruik je Inspire?

Ja

Nee

Gebruik je een app om je slaap te monitoren?

Ja

Nee

Zo ja, welke?

Hoe ernstig zijn de hartproblemen?

Licht

Gemiddeld

Ernstig

Bijzonder ernstig

Toelichting

Heb je de neuspoliepen operatief laten verwijderen?

Ja

Nee

Hoe ernstig zijn de piepende oren?

Licht

Gemiddeld

Ernstig

Bijzonder ernstig

Gebruik je medicijnen voor de hoge bloeddruk?

Ja

Nee

Meet je regelmatig zelf je bloeddruk?

Ja

Nee

Hoeveel is de bloeddruk ongeveer (met medicijnen wanneer je die gebruikt)?

Onderdruk

Onderdruk

Bovendruk

Bovendruk

Meet je regelmatig zelf je bloeddruk?

Ja

Nee

Hoeveel is de bloeddruk ongeveer?

Onderdruk

Onderdruk

Bovendruk

Bovendruk

Wat voor schildklierproblemen heb je?

Zwakke schildklier

Overactieve schildklier

Hoe ernstig zijn de schildklierproblemen?

Licht

Gemiddeld

Ernstig

Bijzonder ernstig

Hoe ernstig is de migraine?

Licht

Gemiddeld

Ernstig

Bijzonder ernstig

Hoelang duurt een migraineaanval gemiddeld?

Hoeveel migraineaanvallen heb je gemiddeld per maand?

Hoe ernstig is het hoge cholesterol?

Licht

Gemiddeld

Ernstig

Bijzonder ernstig

Meet je zelf je cholesterol?

Ja

Nee

Hoe ernstig zijn de epilepsie aanvallen?

Licht

Gemiddeld

Ernstig

Bijzonder ernstig

Hoe vaak heb je epilepsie-aanval per week?

Hoe ernstig is de suikerziekte?

Licht

Gemiddeld

Ernstig

Bijzonder ernstig

Hoe meet je de suikerspiegel in je bloed?

Niet genoemde ziektes:

Hoeveel invloed hebben deze ziektes op je kwaliteit van leven?(Vereist)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Welke medicijnen gebruik je, en hoe vaak?

Medicijn

Aantal keer

/week

Medicijn

Aantal keer

/week

Medicijn

Aantal keer

/week

Medicijn

Aantal keer

/week

Medicijn

Aantal keer

/week

Medicijn

Aantal keer

/week

Medicijn

Aantal keer

/week

Medicijn

Aantal keer

/week

Eventuele toelichting:

Hyperventilatiesymptomen

Luchtwegen

Hoeveel last heb je van deze symptomen? (0 = geen last, 10 = erg vaak en/of erg veel last) Het is een lange lijst. We gebruiken deze lijst ook om je progressie in de gaten te houden.

Gevoel van benauwdheid

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Astma-aanvallen

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Hyperventilatie-aanvallen

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Snel buiten adem bij inspanning

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Verstopte of lopende neus

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Verstopte of lopende neus

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Veel hoesten

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Veel niezen

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Veel zuchten of gapen

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Duidelijk hoorbaar ademen

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Piepende of rochelende ademhaling

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Overdag stoppen met ademen

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Door de mond ademen

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Snel ademen

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Ademen met grote teugen

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Veel borstademhaling

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Hart en bloedcirculatie

Hoeveel last heb je van deze symptomen? (0 = geen last, 10 = erg vaak en/of erg veel last) Het is een lange lijst. We gebruiken deze lijst ook om je progressie in de gaten te houden.

Hoge of lage bloeddruk

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Hartritmestoornissen

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Bonzende of versnelde hartslag

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Pijn, beklemming op de borst

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Koude handen / voeten

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Mentaal

Hoeveel last heb je van deze symptomen? (0 = geen last, 10 = erg vaak en/of erg veel last) Het is een lange lijst. We gebruiken deze lijst ook om je progressie in de gaten te houden.

Angst zonder reden

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Nervositeit

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Duizeligheid

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Licht in het hoofd

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Geheugenverlies

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Geheugenverlies

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Geestelijke vermoeidheid

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Snel geïrriteerd zijn

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Concentratieverlies

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Lusteloosheid

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Depressief gevoel

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Slapen

Hoeveel last heb je van deze symptomen? (0 = geen last, 10 = erg vaak en/of erg veel last) Het is een lange lijst. We gebruiken deze lijst ook om je progressie in de gaten te houden.

Niet in slaap kunnen komen

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Snurken

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Ademhalingsstilstand tijdens slaap

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Aantal apneus per uur:

Vaak moeten plassen ’s nachts

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Vaak wakker worden

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Aantal keren wakker per nacht:

Nachtelijke astma

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Ik slaap slecht

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Ik sta ’s morgens moe op

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Ik slaap vaak overdag eventjes

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Vermoeidheid

Hoeveel last heb je van deze symptomen? (0 = geen last, 10 = erg vaak en/of erg veel last) Het is een lange lijst. We gebruiken deze lijst ook om je progressie in de gaten te houden.

Vermoeidheid

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Verzuurde, vermoeide spieren

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Kramp en stijfheid

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Fysieke uitputting

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Trillen

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Immuunsysteem

Hoeveel last heb je van deze symptomen? (0 = geen last, 10 = erg vaak en/of erg veel last) Het is een lange lijst. We gebruiken deze lijst ook om je progressie in de gaten te houden.

Allergische reacties voeding

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Allergische reacties

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Hooikoorts

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Snel verkouden, grieperig

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Huid

Hoeveel last heb je van deze symptomen? (0 = geen last, 10 = erg vaak en/of erg veel last) Het is een lange lijst. We gebruiken deze lijst ook om je progressie in de gaten te houden.

Jeuk / eczeem

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Droge huid

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Overdadig zweten

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Anders

Hoeveel last heb je van deze symptomen? (0 = geen last, 10 = erg vaak en/of erg veel last) Het is een lange lijst. We gebruiken deze lijst ook om je progressie in de gaten te houden.

Vlekken voor de ogen

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Hoofdpijn

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Weinig ruiken

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Piepende oren

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Gehoorproblemen

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Diarree

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Gewichtsverlies

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Gewichtstoename

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Schildklierproblemen

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Suikerziekte

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Migraine

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Aanvallen/ maand

Hoog cholesterol

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Meting

Epilepsie

Voer een nummer in van 0 tot 10.

Aanvallenn/ maand

De Buteyko cursus

Stel we zijn 3 maanden verder, en je bent enorm vooruitgegaan. Wat hoop je dan dankzij Buteyko bereikt te hebben?

Stel we zijn 3 maanden verder, en je bent enorm vooruitgegaan. Wat hoop je dan dankzij Buteyko bereikt te hebben?

Doel 1

Stel we zijn 3 maanden verder, en je bent enorm vooruitgegaan. Wat hoop je dan dankzij Buteyko bereikt te hebben?

Doel 2

Stel we zijn 3 maanden verder, en je bent enorm vooruitgegaan. Wat hoop je dan dankzij Buteyko bereikt te hebben?

Doel 3

Wat ben je bereid te doen voor een goede ademhaling en gezondheid?(Vereist)

Bekendheid Buteyko Methode

Welke uitspraken kloppen?

Ik heb een artikel in een tijdschrift of krant over de Buteyko Methode gelezen.

Iemand die de Buteyko Methode geleerd heeft, heeft me aangeraden een cursus te doen.

Ik heb veel informatie over de Buteyko Methode op het internet opgezocht.

Ik heb de website van de BTN (Buteyko Therapeuten Nederland) bekeken.

Ik heb met een arts over de Buteyko methode gesproken.

Ik heb een boek over de Buteyko Methode gelezen.

Tenslotte

Instemming(Vereist)

Ik begrijp dat de Buteyko Cursus bestaat uit een aantal bijeenkomsten waarin we werken aan het normaliseren van onze ademhaling door het aanleren van de Buteyko technieken. Een Buteyko cursus bestaat niet uit een medische behandeling. Ik begrijp dat de Buteyko Cursus bestaat uit een aantal bijeenkomsten waarin we werken aan het normaliseren van onze ademhaling door het aanleren van de Buteyko technieken. Een Buteyko cursus bestaat niet uit een medische behandeling.

Instemming(Vereist)

Ik, de ondergetekende, zal mijn gebruik van voorgeschreven medicijnen alleen in samenspraak met mijn begeleidend arts verminderen. (Gaarne ook aanvinken ook al gebruikt u op dit moment geen medciatie)(Vereist)

Instemming(Vereist)

Ik heb de Algemene Voorwaarden gelezen en accepteer deze en ik ga akkoord met het Privacybeleid.(Vereist)

Cookies

Breathelesslivemore.nl maakt gebruik van cookies. Door gebruik te blijven maken van de website, geef je toestemming en ga je akkoord met het gebruik van deze Cookies

Ik accepteer cookies

@ariebmsma Probeer het nou maar een keertje. #nosebreathing #mouthtape #health #fitness #sleephacksw ♬ origineel geluid - ArieBoomsma

Menu

De Cursus
Over Mij
Over Buteyko
Geschiedenis
Nieuws
Contact

De Cursus
Over Mij
Over Buteyko
Geschiedenis
Nieuws
Contact